לגבולות בתהליך טיפולי יש ערך מרכזי ביותר. השימוש במושג "סטינג" (Setting) – מסגרת כללי היסוד – מגדיר את שיטת העבודה בתהליך. אלו הם כללי מסגרת טיפולית שעשויה אולי להיתפס כנוקשה ומרוחקת, אך היא זאת המאפשרת תחושות של קביעות ויציבות בטיפול, המאפשרות למטופל לבחון את עולמו הפנימי ברוגע, בפתיחות ובביטחון.
הסטינג מתייחס בין היתר למקום הטיפול, הזמן, עלות הטיפול, היחס למתנות בתהליך וקשרים מקבילים. בפרקים הבאים נתייחס למספר סוגיות בתהליך הטיפולי המתייחסות לעקרון שמירת הגבולות בתהליך.
רגע לפני, כדאי לתת הקדמה קצרה. אמנם אין כאן כוונה או יומרה לגעת בסוגיות עמוקות ורחבות הקשורות להבנת הרבדים השונים שבאישיותנו. אך חשוב שנעשה אבחנה – לפחות באופן שטחי – בין המסרים שאנו מעבירים באופן מודע, למסרים המשתקפים במעשינו מתוך חלקים עמוקים יותר שבדרך כלל נמצאים בתחום הפחות גלוי לנו.
ניתן דוגמה רלוונטית מעולמם של ילדים. סביר להניח שלא יהיה זה חידוש אם נאמר לאיש הלא בקי בנפש האדם, שילדים זקוקים לגבולות על מנת שיגדלו בביטחון. כשם שלא יהיה זה חידוש אם נראה למומחה שאותם ילדים פורצים גבולות ומתמרדים כנגדם. יתכן שלא הכל יידעו להסביר זאת, אך אנו נוכל לומר במילים קצרות, כי צורך אחד עמוק בנפשו של הילד מתממש אם רצון אחד שטחי נבלם.
ביתר הרחבה: בידוע הוא שהצורך הנפשי העמוק ביותר לנפשו הרכה של הילד הוא הצורך בביטחון, ביציבות ובקביעות. אכן, צורך זה יוכל לבוא לידי מימוש רק כאשר "יאמין הילד" שיש מישהו מחוצה לו שיכול להעניק לו את אותו ביטחון ואת אותה יציבות, שהילד עצמו נעדר ממנה. ואמנם, כיצד יוכל אותו נעדר יציבות וביטחון לתת אמון בגורם חיצוני כזה שהוא זה האדם הנכון להעניק לו את אותה יציבות ותחושת ביטחון? התשובה פשוטה מבחינה לוגית: "האחר" החיצוני, שיעצור את רצונותיו של הילד המתגלגלים ללא בקרת היציבות, וינווט אותם למקום בטוח יותר, הוא זה שעליו ראוי לסמוך ולהישען במיוחד ברגעים שבהם ספינת נפשו של הילד מתערערת.
האחרים האלה בעולמם של ילדים בדרך כלל יהיו ההורים. מצד אחד הם יספקו חלקים מטיבים, מאפשרים, מעניקים ותומכים. מצד שני, יהיו חלקים שעוצרים, מגבילים ומגדירים את הגבולות והתפקידים. בעבר כשתפיסת תפקידי האב והאם הייתה תפיסה נוקשה, החלקים הראשוניים היו נחשבים לחלקים "אימהיים" והחלקים השניים נחשבו לחלקים "אבהיים".
בכל מקרה, על מנת שהילד יתפתח בבריאות נפשית נצטרך להעניק לו את שני סוגי החלקים: המאפשרים והמגבילים. יחד עם זאת, אם נתאר לעצמנו מפגש עם הילד המתמרד, לא נתפלא כי המסרים המודעים והמוחצנים שלו יהיו בהאדרת החלקים המאפשרים, ובגנותם ואף בהתכחשות לעצם קיומם של החלקים המגבילים. בעצם, באופן מודע וגלוי אומר הילד "איזה הורים אלו, הם לא מסכימים שאקנה לי גלידה". אך זה בדיוק מה שמאפשר לו להרגיש שיש מישהו חזק ובטוח יותר, שיודע לעצור ולכוון אותו למקום הנכון יותר בשבילו. באותם רגעים שהמודע אומר "ההורים שלי לא בסדר", החלק היותר חבוי קורא "עליהם אני יכול לסמוך".
למה כל זה קשור לטיפול?
כי תהליך טיפולי הוא תהליך שמכוון לאפשר אווירה של יציבות וביטחון. בתוך התהליך מתרחשות דרמות מעולמם של מטפלים ומטופלים. מטפלים אמורים לעבור תהליכי למידה, טיפול והדרכה, על מנת שיוכלו בשעה הטיפולית יותר ויותר לפעול מעולמם הבוגרי ולאפשר לפונים אליהם לעלות לרמת התייחסות בוגרית. חלק מאותה רמת התייחסות לחיים שמקורה בחלקים הבוגריים שלנו, היא יכולתנו לקבל אחריות על חיינו ולשמור על מסגרת כללים הנגזרים מהמציאות שלנו מחוץ לחדר הטיפול ובתוכו.
כל העת, אותם יצרים ילדיים שלנו עשויים להתנגד לתהליך, ממש כשם שהילד מתמרד מול חוק מחוקי המשפחה והחברה. מטפל שייענה לרצון הילדי של המטופל – לדוגמה, להאריך לו את זמן הטיפול שנקבע מראש, יקבל מחיאת כפיים במסרים הגלויים של המטופל, כשם שיקבל ההורה שיאפשר לילדו לפרוץ את גבולות החוקים שנקבעו לשמירת המסגרת המשפחתית והחברתית. אך כשם שהמסר הלא מודע של הילד יהיה "הוריי חלשים ואיני יכול לסמוך עליהם שיעניקו לי ביטחון", כך יביא המטופל לידי ביטוי בהתנהגותו את המסר העמוק יותר "איני יכול לסמוך עליך שתהיה לי מקור ביטחון ויציבות".
שני הקולות הללו, שני הרבדים בנפשו של מטופל, כמו גם שני הרבדים בנפשו של מטפל, עושים לעתים את מלאכת שמירת הגבולות בתהליך הטיפולי לאתגר מורכב, אך כזה שעל המטפל – כמוביל התהליך, לעמוד בו.
אתגר כזה עשויה, למשל, סוגית התשלום להציב בפני המטפל. העיסוק בכסף עשוי להיות מעורר עוצמות של התנגדויות, מחאות, תחושות ניצול תוקפנות והתפרצויות זעם אצל בני האדם בכלל, משום שיחסם של אנשים לכסף הוא מורכב מגורמים רגשיים ופסיכולוגיים מורכבים ורבים. הצורך בכסף גורם למטפלים ולמטופלים כאחד לקונפליקטים אישיים פנימיים וחברתיים לא מבוטלים, ולצער ודאגה רבים. הצורך הזה, מניע לא פעם מטפלים ומטופלים לפרוץ מסגרות באופנים שונים שלפחות חלקם עשויים להזיק לתהליך הטיפולי.
כאשר מטפל חורג מצורת ההתנהלות הכספית המקובלת בקרב אנשי מקצוע או מהאופן שבה הוא מתנהל בדרך כלל, יתכן מאוד שבכך יזכה ל"מחיאות כפיים" מצד מטופליו, שעשויים לחשוב עליו באופן חיובי, אך המסרים העמוקים יותר שעוברים אינם מעודדים ומקדמים ביטחון בדמות הטיפולית, ועשויים לפגוע קשות באמון ובתהליך.
תשלום דמי טיפול
חשוב להדגיש שטיפול בדרך כלל אינו תהליך זול. כאשר יש לנו קושי לעמוד בתשלום התהליך הטיפולי, כדאי לחשוב על מידת הנזקקות לו. אך באם הגענו למסקנה שהטיפול נחוץ לנו, עלינו לדעת שלתשלום יש חשיבות משמעותית בתהליך, והנכונות לשלם על הפגישות בזמן מהווה מדד להשקעה רגשית של המטופל שיש לה השלכה ישירה על הצלחת התהליך.
יחד עם זאת, ישנה אפשרות כיום לקבל טיפול אצל אנשי מקצוע בשירות הציבורי. אמנם השירות במרפאות הציבוריות אינו מאפשר בדרך כלל בחירת סגנון איש הטיפול והגישה הטיפולית המתאימה לצרכי המטופל, אך אי אפשר להמעיט ממקצועיותם של המטפלים בשירות הציבורי. בעצם, אף הם משלבים בדרך כלל קליניקה פרטית לצד עיסוקם הציבורי.
מבחינת העלויות, הטיפול בשירות הציבורי נע בין "טיפול ללא תשלום" לטיפול בתשלום מסובסד עד כמאתיים שקלים. טיפולים אלו, ניתן להשיג דרך קופות החולים, עמותות העוסקות בתחום ספציפי, או דרך מרכזי למידה פרטיים או אקדמיים באמצעות מתמחים וסטז'רים במסגרות ההכשרה השונות.
במגזר הפרטי עלות מפגש טיפולי נעה בין מאתיים וחמישים שקלים לשש מאות שקלים. חשוב כאן להדגיש, עלות הפגישה עם מטפל נגזרת מגורמים שונים אובייקטיביים וסובייקטיביים. יחד עם זאת, מחיר המפגש עם מטפל אינו מעיד כלל על רמתו ויכולותיו המקצועיות. טיפול נפשי וזוגי כרוך במסע אישי ובין אישי של מטפל ומטופל, הוא נוגע בגורמים רבים מורכבים ומגוונים ואין מטפל אחד שמתאים למטופלים כולם, ובכלל, לומר על מטפל שהוא "האחד והיחיד" מבטא חוסר הבנה בתהליך הטיפול הנפשי.
לגבי בקשת הנחה על הפגישה הטיפולית, חסידי הגישות הקלאסיות מדגישים כי התמקחות סביב סוגיית התשלום פוגעת ביחסי האמון ובתהליך הטיפולי. לתפיסה זו, יש לשלם על המפגש בתחילתו או בסיומו. אך אחרים גמישים יותר בעניין ומאפשרים התמקחות ראשונית, אולם באם נקבע סכום הטיפול, על המטופל לשלמו בדרך כלל בתחילת המפגש או בסופו, לבד ממקרים שבהם מגיע להסדר עם המטפל על צורת תשלום אחרת שמתאימה לצרכי המטופל.
תשלום על ביטול מפגש
בטיפול אנחנו משלמים עבור הזמן המשוריין לנו על ידי המטפל. תשלום על מפגש טיפולי אינו קשור בהצלחת הטיפול, ואף לא בהגעתו או הגעתו של המטופל למפגש. משבצת הזמן שנקבעה על ידי המטופל ביומנו של המטפל עולה כסף, ועל זה המטופל משלם. במסגרת הטיפול הנפשי יש לכלל זה פונקציות חשובות, הקשורות בהגדרת המסגרת הבטוחה של הטיפול, בהגדרת היחסים הטיפוליים ובעוד פונקציות מרכזיות בתהליך שאין כאן המקום להרחיב בהם.
הכלל הזה, מעצים את ההתנגדויות של מטופלים לתהליך הטיפול, הוא גם מציב את המטפלים בפני מצב לא נעים, פעמים רבות הם נרתעים מיישומו של הכלל הטיפולי הזה הנוגע באמון הטיפולי ובהצלחת התהליך. אופן ההתייחסות של מטפלים לכלל הזה עשוי להיות מורכב גם אצל מטפלים שיודעים להתמודד עם התנגדויות ולחצים מצד מטופלים כולל איומים בעזיבת הטיפול, ולכך מספר סיבות, כמו למשל, שאי אפשר שלא לחוש סתירה כלשהיא בין המשאלה החבויה (הן של המטפל והן של המטופל) לראות בטיפול מעשה אלטרואיסטי, לבין האקט האגואיסטי של גביית כסף, ועוד בתנאים "דרקוניים" ומתנכרים לכאורה שכאלה (קלנר, 2009).
בכל מקרה, בדרך כלל יש לקושי לשלם עבור מפגש שבוטל משמעות החורגת מן התשלום עצמו, והיא מאפשרת למטפל ולמטופל לשוחח על התהליך הטיפולי, להגדיר מחדש את מטרות הטיפול ואת ציפיותיו של המטופל. הטענות המופנות כנגד גביית התשלום עבור פגישות שבוטלו מרמזות בדרך כלל על קשיים אחרים ביחסי האמון ובתהליך הטיפולי, והן יוצרות הזדמנות חשובה לבדוק קשיים אלו ולחדש את החוזה הטיפולי (גרין, 2006).
ישנם פסיכואנליטיקאים שמבקשים לנתק את חיוב התשלום מהסיבות להחמצת הפגישות, בלא הבחנה בין מקרים המצויים בשליטתו של המטופל לבין מקרים שמעבר לשליטתו. יחד עם זאת, כותבים אחרים מקבלים את הכלל שעל פיו המטופל משלם על כל פגישה שבוטלה לבד ממקרים מיוחדים וחריגים שאינם בשליטתו של המטופל כגון אשפוזו או בעקבות חסימת הדרכים וכדו'.
מטפלים רבים כיום מסכמים בחוזה הטיפולי על אפשרות ביטול פגישה בתוך עשרים וארבע שעות. בתוך זמן זה, על המטופל לשלם על הפגישה שבוטלה או על פגישה מלאה כאשר הוא מאחר, לבד ממקרים חריגים ומיוחדים שבהם מטפלים בדרך כלל אינם גובים תשלום בשל ביטולה.
